Page 1 of 5

Pendaftaran A Run to Remember

Nama Lengkap sesuai KTP

*

Nomor WhatsApp Aktif

*

Kategori Lari

*

run_type

5K Individu

https://storage.tally.so/a1883d80-c1fa-4e80-851e-f1e461f7aa27/Individu.png

5K Berdua

https://storage.tally.so/a9e27225-f539-4ab1-84cf-a7d9be3d09e7/Couple-1-.png

Data Peserta

Email Aktif

*

Jenis Kelamin

*

Tanggal Lahir

*

Golongan Darah

*

Alamat Domisili

*

Kota Domisili

*

Nama BIB

*

https://storage.tally.so/99904b74-adc3-45d3-a41e-b2887b985bfd/BiB-2-.png

Ukuran Baju

*

https://storage.tally.so/a232327d-ad82-4d38-a097-95f0d7b482cb/Sizing-Design-Jersey.png

Nama Kontak Darurat

*

Nomor WhatsApp Kontak Darurat

*

Apakah kamu memiliki riwayat penyakit

*

rm_peserta

Punya

Tidak Punya

Saya, peserta atas nama

*

agree_peserta

Saya memahami bahwa saya diwajibkan untuk mendaftar Asuransi SalingJaga Perlindungan Diri sebagai syarat untuk mengikuti kegiatan A Run to Remember.