Page 1 of 2

Registrasi Bacassie 500.200

Nama Lengkap Sesuai KTP

*

Mendaftar untuk Kategori

*

kategori

200 Kilometers

kategori

500 Kilometers

Nomor WA

*

Email

*

Jenis Kelamin

*

Tanggal Lahir

*

Golongan Darah

*

Alamat Domisili

*

Kota Domisili

*

Nama Komunitas/Club

Nama Kontak Darurat

*

Nomor WhatsApp Kontak Darurat

*

Saya, peserta atas nama

*

agree_peserta

Saya memahami bahwa saya diwajibkan untuk mendaftar Asuransi SalingJaga Perlindungan Diri sebagai syarat untuk mengikuti kegiatan Bacassie 500.200