Page 1 of 2

Registrasi Bacassie 500.200

Nama Lengkap Sesuai KTP

*

Mendaftar untuk Kategori

*

kategori

200 Kilometers

https://storage.tally.so/309b8275-3556-49cf-86f0-b5a6c0c6e70d/Tally-Form-SalingJaga-1-.png

500 Kilometers

https://storage.tally.so/cfc94064-7702-4870-a024-d81073b67d45/Tally-Form-SalingJaga.png

Nomor WA

*

Email

*

Jenis Kelamin

*

Tanggal Lahir

*

Golongan Darah

*

Alamat Domisili

*

Kota Domisili

*

Nama Komunitas/Club

Nama Kontak Darurat

*

Nomor WhatsApp Kontak Darurat

*

Saya, peserta atas nama

*

agree_peserta

Saya memahami bahwa saya diwajibkan untuk mendaftar Asuransi SalingJaga Perlindungan Diri sebagai syarat untuk mengikuti kegiatan Bacassie 500.200