Page 1 of 5

Pendaftaran Empower Run

Nama Lengkap sesuai KTP

*

Nomor WhatsApp Aktif

*

Kategori Lari

*

run_type

5K Individu Early Bird

https://storage.tally.so/7ab06e41-56b4-46b0-9be3-91897b1ea1cf/1-4-.png

5K Berdua Early Bird

https://storage.tally.so/1c684f46-4bb7-4338-912f-b4c603662ce3/2-6-.png

Data Peserta

Email Aktif

*

Jenis Kelamin

*

Tanggal Lahir

*

Golongan Darah

*

Alamat Domisili

*

Kota Domisili

*

Nama BIB

*

https://storage.tally.so/d1aa1f4c-b3ce-4e8b-b95b-c3a084889e8e/2.png

Ukuran Baju

*

https://storage.tally.so/e01b049a-c5b1-4f23-851b-c3e7d5d61e20/Size-Chart-BIB-Pendaftaran.png

Nama Kontak Darurat

*

Nomor WhatsApp Kontak Darurat

*

Apakah kamu memiliki riwayat penyakit

*

rm_peserta

Punya

Tidak Punya

Saya, peserta atas nama

*

agree_peserta

Saya memahami bahwa saya diwajibkan untuk mendaftar Asuransi SalingJaga Perlindungan Diri sebagai syarat untuk mengikuti kegiatan Empower Run.