Page 1 of 3
REGISTRATION FORM HYPNO ACTIVE BIRTH
DATA ISTRI
Nama Istri
*
Nomor WA Istri
*
NIK Istri
*
Tempat Lahir Istri
*
Tanggal Lahir Istri
*
Email Istri
*
Tinggi Badan Istri (cm)
*
Berat Badan Istri (kg)
*
Apakah kamu merokok?
*
Termasuk dengan rokok elektrik, vape, dan sejenisnya.
Ya
Tidak
Dalam 5 tahun terakhir, apakah kamu pernah terdiagnosa penyakit kritis?
*
Ya
Tidak
cek_penyakit_kritis
Lihat daftar penyakit kritis
Dalam 5 tahun terakhir, apakah kamu pernah rawat inap lebih dari 5 hari?
*
Tidak termasuk dirawat karena COVID.
Ya
Tidak
cek_ranap
Lihat detail jenis rawat inap
Apakah kamu sedang hamil lebih dari 7 bulan?
*
Ya
Tidak
saya_setuju
Saya mengakui data yang diisi di atas adalah benar dan setuju untuk melanjutkan pembelian dan pembayaran tiket HYPNOBIRTH.