Page 1 of 2

REGISTRATION FORM PICNIC BERKARYA: BOOK & CUPCAKE CREATION

Nama Kamu

*

Nomor WA Kamu

*

Jenis Kelamin Kamu

*

gender

Pria

gender

Wanita

Tinggi Badan Kamu (cm)

*

Berat Badan Kamu (kg)

*

Apakah kamu merokok?

*

Termasuk dengan rokok elektrik, vape, dan sejenisnya.

is_smoker

Ya

is_smoker

Tidak

Dalam 5 tahun terakhir, apakah kamu pernah terdiagnosa penyakit kritis?

*

is_diagnosed_critical_illness_last5y

Ya

is_diagnosed_critical_illness_last5y

Tidak

cek_penyakit_kritis

Lihat daftar penyakit kritis

Dalam 5 tahun terakhir, apakah kamu pernah rawat inap lebih dari 5 hari?

*

Tidak termasuk dirawat karena COVID.

is_hospitalized_last5y

Ya

is_hospitalized_last5y

Tidak

cek_ranap

Lihat detail jenis rawat inap

Nama Anak yang Datang Bersama Kamu

*

Usia Anak

*

Jenis Kelamin Anak

*

gender_anak

Pria

gender_anak

Wanita

saya_setuju

Saya mengakui data yang diisi di atas adalah benar dan setuju untuk melanjutkan pembelian dan pembayaran tiket PICNIC BERKARYA.