Page 1 of 2
REGISTRATION FORM PICNIC BERKARYA: BOOK & CUPCAKE CREATION
Nama Kamu
*
Nomor WA Kamu
*
Jenis Kelamin Kamu
*
gender
Pria
Wanita
Tinggi Badan Kamu (cm)
*
Berat Badan Kamu (kg)
*
Apakah kamu merokok?
*
Termasuk dengan rokok elektrik, vape, dan sejenisnya.
is_smoker
Ya
Tidak
Dalam 5 tahun terakhir, apakah kamu pernah terdiagnosa penyakit kritis?
*
is_diagnosed_critical_illness_last5y
Ya
Tidak
cek_penyakit_kritis
Lihat daftar penyakit kritis
Dalam 5 tahun terakhir, apakah kamu pernah rawat inap lebih dari 5 hari?
*
Tidak termasuk dirawat karena COVID.
is_hospitalized_last5y
Ya
Tidak
cek_ranap
Lihat detail jenis rawat inap
Nama Anak yang Datang Bersama Kamu
*
Usia Anak
*
Jenis Kelamin Anak
*
gender_anak
Pria
Wanita
saya_setuju
Saya mengakui data yang diisi di atas adalah benar dan setuju untuk melanjutkan pembelian dan pembayaran tiket PICNIC BERKARYA.