Page 1 of 2

REGISTRATION FORM FAMILY DAY OUT TO KAMPUNG PELANGI

Fun walk ke Kampung Pelangi, Crafting, dan Parenting Session bareng Playdate Bandung. Gratis; sertifikat, makan, dan berenang sepuasnya di Hotel Harris!
Waktu & tempat
📍 Harris Ciumbuleuit, Bandung.
📆 Minggu, 18 Januari 2026.
đź•‘ 08.00 - 11.30 WIB

Nama Lengkap

NIK

Nomor WA

Jenis Kelamin Kamu

gender

Email

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Tinggi Badan Kamu (cm)

Berat Badan Kamu (kg)

Apakah Kamu Merokok?

Termasuk dengan rokok elektrik, vape, dan sejenisnya.
is_smoker

Dalam 5 tahun terakhir, apakah kamu pernah terdiagnosa penyakit kritis?

is_diagnosed_critical_illness_last5y
cek_penyakit_kritis

Dalam 5 tahun terakhir, apakah kamu pernah rawat inap lebih dari 5 hari?

Tidak termasuk dirawat karena COVID.
is_hospitalized_last5y
cek_ranap

Nama Anak yang Datang Bersama Kamu

Usia Anak

Jenis Kelamin Anak

gender_anak
saya_setuju