Page 1 of 2

REGISTRATION FORM FAMILY DAY OUT TO KAMPUNG PELANGI

Fun walk ke Kampung Pelangi, Crafting, dan Parenting Session bareng Playdate Bandung. Gratis; sertifikat, makan, dan berenang sepuasnya di Hotel Harris!

Waktu & tempat

📍 Harris Ciumbuleuit, Bandung.

📆 Minggu, 18 Januari 2026.

🕑 08.00 - 11.30 WIB

Nama Lengkap

*

NIK

*

Nomor WA

*

Jenis Kelamin Kamu

*

Pria

Wanita

Email

*

Tempat Lahir

*

Tanggal Lahir

*

Tinggi Badan Kamu (cm)

*

Berat Badan Kamu (kg)

*

Apakah Kamu Merokok?

*

Termasuk dengan rokok elektrik, vape, dan sejenisnya.

Ya

Tidak

Dalam 5 tahun terakhir, apakah kamu pernah terdiagnosa penyakit kritis?

*

Ya

Tidak

cek_penyakit_kritis

Lihat daftar penyakit kritis

Dalam 5 tahun terakhir, apakah kamu pernah rawat inap lebih dari 5 hari?

*

Tidak termasuk dirawat karena COVID.

Ya

Tidak

cek_ranap

Lihat detail jenis rawat inap

Nama Anak yang Datang Bersama Kamu

*

Usia Anak

*

Jenis Kelamin Anak

*

Pria

Wanita

saya_setuju

Saya mengakui data yang diisi di atas adalah benar dan setuju untuk melanjutkan pembelian dan pembayaran tiket FAMILY DAY OUT PLAYDATE BANDUNG.