Page 1 of 2

Registrasi Pound Puan

Nama Lengkap Sesuai KTP

*

Nomor WA Peserta

*

Email Peserta

*

Jenis Kelamin

*

Kota Lahir

*

Tanggal Lahir

*

Golongan Darah

*

Alamat Peserta

*

Mendaftar Untuk Pound Puan di Kota

*

Nama Kontak Darurat

*

Nomor WhatsApp Kontak Darurat

*

Apakah memiliki riwayat penyakit

*

rm_peserta

Punya

Tidak Punya

Saya, peserta atas nama

*

agree_peserta

Saya memahami bahwa saya diwajibkan untuk mendaftar Asuransi SalingJaga Perlindungan Diri sebagai syarat untuk mengikuti kegiatan Pound Puan.