Page 1 of 3

REGISTRATION FORM RELAXING PRENATAL YOGA

Kelas couple ini dirancang untuk ayah bunda lebih terkoneksi, saling mendukung, demi menyiapkan persalinan yang lembut & penuh kesadaran.

📍 Hutanika, Bandung 📆 Minggu, 21 Desember 2025 🕑 08.00 - 10.00 WIB

DATA ISTRI

Nama Istri

*

Nomor WA Istri

*

NIK Istri

*

Tempat Lahir Istri

*

Tanggal Lahir Istri

*

Email Istri

*

Tinggi Badan Istri (cm)

*

Berat Badan Istri (kg)

*

Apakah kamu merokok?

*

Termasuk dengan rokok elektrik, vape, dan sejenisnya.

is_smoker

Ya

Tidak

Dalam 5 tahun terakhir, apakah kamu pernah terdiagnosa penyakit kritis?

*

is_diagnosed_critical_illness_last5y

Ya

Tidak

cek_penyakit_kritis

Lihat daftar penyakit kritis

Dalam 5 tahun terakhir, apakah kamu pernah rawat inap lebih dari 5 hari?

*

Tidak termasuk dirawat karena COVID.

is_hospitalized_last5y

Ya

Tidak

cek_ranap

Lihat detail jenis rawat inap

Apakah kamu sedang hamil lebih dari 7 bulan?

*

Apakah kamu sedang hamil lebih dari 7 bulan?

Ya

Tidak

saya_setuju

Saya mengakui data yang diisi di atas adalah benar dan setuju untuk melanjutkan pembelian dan pembayaran tiket RELAXING PRENATAL YOGA.