Page 1 of 2

Sambung Sunda 1500 KM Registration

Fullname

*

Whatsapp Number

*

Gender

*

Gender

Male

Female

Instagram Account

*

Address

*

Next of Kin (Keluarga/kerabat dekat yang dpt dihubungi dalam keadaan darurat)

*

Relationship to Next of Kin

*

Next of Kin Phone Number

*

Statement Letter

https://storage.tally.so/c195680d-404c-4bab-a62d-4cc4dc345fec/Surat-Pernyataan.jpeg

tnc

Saya telah membaca dan menyetujui pernyataan di atas.

*

Saya, peserta atas nama

*

agree_peserta

Saya memahami bahwa saya diwajibkan untuk mendaftar Asuransi SalingJaga Perlindungan Diri sebagai syarat untuk mengikuti kegiatan Sambung Sunda 2026.