Page 1 of 2
Sambung Sunda 1500 KM Registration
Fullname
*
Whatsapp Number
*
Date of Birth
*
Instagram Account
*
Address
*
Next of Kin (Keluarga/kerabat dekat yang dpt dihubungi dalam keadaan darurat)
*
Relationship to Next of Kin
*
Next of Kin Phone Number
*
SURAT PERNYATAAN
tnc
Saya telah membaca dan menyetujui pernyataan di atas.
*
Saya, peserta atas nama
*
agree_peserta
Saya memahami bahwa saya diwajibkan untuk mendaftar Asuransi SalingJaga Perlindungan Diri sebagai syarat untuk mengikuti kegiatan Sambung Sunda 2026.
Submit