Page 1 of 2
Registrasi Asuransi SalingJaga Keluarga
Nama Lengkap Peserta
*
NIK
*
Nomor WA Peserta
*
Jenis Kelamin Kamu
*
Laki-laki
Perempuan
Email
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Tinggi Badan Kamu (cm)
*
Berat Badan Kamu (kg)
*
Apakah kamu merokok?
*
Termasuk dengan rokok elektrik, vape, dan sejenisnya.
Ya
Tidak
Dalam 5 tahun terakhir, apakah kamu pernah terdiagnosa penyakit kritis?
*
Ya
Tidak
cek_penyakit_kritis
Lihat daftar penyakit kritis
Dalam 5 tahun terakhir, apakah kamu pernah rawat inap lebih dari 5 hari?
*
Tidak termasuk dirawat karena COVID.
Ya
Tidak
cek_ranap
Lihat detail jenis rawat inap
saya_setuju
Saya mengakui data yang diisi di atas adalah benar dan setuju untuk melanjutkan aktivasi Asuransi SalingJaga Keluarga.