Page 1 of 5

Pendaftaran Sprint Your Impact

Nama Lengkap sesuai KTP

*

Nomor WhatsApp Aktif

*

Kategori Lari

*

run_type

5K Individu Early Bird

https://storage.tally.so/006d1494-75c0-45c9-825f-6e6cdb821ad7/Kategori-Single-1-.png

5K Berdua Early Bird

https://storage.tally.so/994f3076-7a00-434a-84f7-456388e830b6/Couple-Category.png

Data Peserta

Email Aktif

*

Jenis Kelamin

*

Tanggal Lahir

*

Golongan Darah

*

Alamat Domisili

*

Kota Domisili

*

Nama BIB

*

https://storage.tally.so/3f8d08a0-2f40-4da0-b121-cd2c6c8d969c/Tally-BIB.png

Ukuran Baju

*

https://storage.tally.so/d8f042b7-f034-4286-9697-15fefe940587/Tally-Jersey.png

Nama Kontak Darurat

*

Nomor WhatsApp Kontak Darurat

*

Apakah kamu memiliki riwayat penyakit

*

rm_peserta

Punya

Tidak Punya

Saya, peserta atas nama

*

agree_peserta

Saya memahami bahwa saya diwajibkan untuk mendaftar Asuransi SalingJaga Perlindungan Diri sebagai syarat untuk mengikuti kegiatan Sprint Your Impact.