Page 1 of 2
REGISTRATION FORM STROLLER PAGI-PAGI VOL.1
Waktu & tempat
đź“Ť Kofu, Cisangkuy, Bandung.
📆 Minggu, 28 Desember 2025
đź•‘ 06.30 - 10.00 WIB
Nama Lengkap
*
NIK
*
Nomor WA
*
Email
*
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Tinggi Badan Kamu (cm)
*
Berat Badan Kamu (kg)
*
Apakah kamu merokok?
*
Termasuk dengan rokok elektrik, vape, dan sejenisnya.
is_smoker
Ya
Tidak
Dalam 5 tahun terakhir, apakah kamu pernah terdiagnosa penyakit kritis?
*
is_diagnosed_critical_illness_last5y
Ya
Tidak
cek_penyakit_kritis
Lihat daftar penyakit kritis
Dalam 5 tahun terakhir, apakah kamu pernah rawat inap lebih dari 5 hari?
*
Tidak termasuk dirawat karena COVID.
is_hospitalized_last5y
Ya
Tidak
cek_ranap
Lihat detail jenis rawat inap
Apakah kamu sedang hamil lebih dari 7 bulan?
*
Apakah kamu sedang hamil lebih dari 7 bulan?
Ya
Tidak
saya_setuju
Saya mengakui data yang diisi di atas adalah benar dan setuju untuk melanjutkan pembelian dan pembayaran tiket STROLLER PAGI-PAGI VOL.1