Page 1 of 1

Pendaftaran Takbir Run

Nama Lengkap sesuai KTP

*

Nomor WhatsApp Aktif

*

Data Peserta

Email Aktif

*

Jenis Kelamin

*

Tanggal Lahir

*

Golongan Darah

*

Alamat Domisili

*

Kota Domisili

*

Nama BIB

*

https://storage.tally.so/7643c8a6-1949-47d9-be61-6c3df820b8b8/BIB-preview.jpg

Ukuran Baju

*

https://storage.tally.so/3b5b2842-77f5-41cf-a4fb-bab6217aa2d4/Size-Chart.jpg

Nama Kontak Darurat

*

Nomor WhatsApp Kontak Darurat

*

Apakah kamu memiliki riwayat penyakit

*

rm_peserta

Punya

Tidak Punya

*

agree_peserta

Saya bersedia untuk mendaftar SalingJaga Asuransi Kecelakaan Mikro

Klik tombol "LANJUT" untuk daftar Asuransi SalingJaga Kecelakaan Mikro dan jadi peserta Takbir Run